Mudança nos planos de saúde

Veja pontos positivos e negativos da proposta que está na Câmara dos Deputados

Thâmara Kaoru Do UOL, em São Paulo
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Um projeto que estava na Câmara dos Deputados desde 2006 voltou a tramitar e pode alterar a lei dos planos de saúde. O deputado Rogério Marinho (PSDB/RN), relator da comissão especial da Câmara que analisa as mudanças, já entregou seu parecer.

A proposta mais polêmica é a permissão do reajuste na mensalidade dos planos de saúde para pessoas a partir de 60 anos de idade. Porém, o projeto também inclui outras mudanças, como a volta da comercialização de planos individuais ou familiares (contratados diretamente com a operadora) e um prazo menor de pagamento para ter direito ao plano de saúde vitalício da empresa ao se aposentar.

O UOL ouviu os advogados especializados em direito da saúde Rafael Robba e Rodrigo Araújo e a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa um grupo de operadoras, para listar os principais pontos da proposta.

O projeto será votado pela comissão especial antes de ir para análise do plenário da Câmara. A votação estava prevista para o dia 8, mas foi adiada para o dia 29 deste mês.

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Reajuste para idosos

O texto permite que o reajuste para a última faixa etária, de 59 anos, seja parcelado em cinco vezes, sendo o aumento de cada parcela de no máximo 20%. Para Robba, a proposta vai contra o Estatuto do Idoso. “Na prática, o idoso vai ter reajuste acima dos 60 anos de idade e se tiver plano coletivo também terá os reajustes anuais e os por sinistralidade (quando os valores dos atendimentos e procedimentos são maiores do que o esperado). Em vez de proteger o idoso, eles estão pegando esse reajuste e diluindo acima dos 60 anos. Ele vai sofrer impacto da mesma forma.”

Já para Araújo, a alteração é benéfica se comparada com a regra atual. “O valor da última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa de até 18 anos. Com o projeto, em vez de aplicar tudo de uma vez aos 59 anos, o valor máximo só vai ser cobrado em sua totalidade aos 79 anos de idade. O valor máximo que a pessoa pagaria aos 59 anos, só vai pagar aos 79."

Porém, Araújo afirma que o problema se dará se o plano de saúde antecipar o reajuste maior para as faixas anteriores. “As operadoras podem antecipar esse reajuste maior para a faixa dos 54 anos, por exemplo. Ou seja, o consumidor poderá pagar mais cedo por um valor ainda mais alto.”

Para a FenaSaúde, a medida é positiva. "Em vez de ter reajuste de mil moedas em um único ano, terá aumentos de 200 moedas durante os cinco primeiros anos, e mais 200 moedas durante os cinco anos seguintes. E assim, gradativamente, até completar cinco períodos de cinco anos. Desta forma, o reajuste existente hoje será parcelado durante todo esse período, o que facilitará a permanência do idoso no plano de saúde”, diz a presidente da FenaSaúde, Solange Beatriz Palheiro Mendes.

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Vacinas

Se houver prescrição do médico, o plano de saúde deverá oferecer vacinas, exceto para aquelas que já estão no calendário do SUS.

O projeto prevê que se a vacina estiver na lista, mas for restrita a um determinado grupo de pessoas, também há o direito à cobertura, se houver a prescrição.

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Prevenção e promoção da saúde

O convênio fica responsável pela cobertura de exames preventivos e promoção da saúde. Segundo Araújo, as operadoras costumavam dizer que não era possível fazer a cobertura de uma doença que ainda não existia, como o caso da mastectomia (retirada preventiva dos seios) antes de o procedimento entrar para o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (lista básica de procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras).

“Se o projeto passar, não terá mais o que se discutir. Se a pessoa tem os exames, há predisposição para desenvolver uma doença e tem histórico familiar, a cobertura passa a ser obrigatória.”

Para a FenaSaúde, vários exames de caráter preventivo já estão contemplados no rol da ANS. “Com relação à cirurgia preventiva de retirada das mamas, há riscos e grande impacto psicológico para a mulher, por isso, não deve ser feita de forma indiscriminada, pois os entendimentos da comunidade médica ainda são divergentes”, diz Solange, presidente da entidade. Com testes genéticos e havendo indicação médica, a cirurgia está coberta pelos planos de saúde, diz a federação.

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Órteses e próteses

As operadoras terão que oferecer aos médicos e hospitais, no mínimo, três opções de órteses, próteses e materiais especiais para o tratamento do paciente. Hoje é o inverso: o médico indica três marcas. O profissional da saúde que discordar das sugestões oferecidas pela operadora precisará apresentar uma justificativa. Araújo considera a medida negativa, pois as operadoras poderão escolher materiais mais baratos.

Para a FenaSaúde, hoje, em muitos casos, pacientes são vítimas da chamada "máfia das próteses", sendo submetidos a cirurgias desnecessárias. "O incentivo pela utilização de quantidade é o que faz as fraudes acontecerem, por isso, há uma necessidade de maior rigor em relação ao material utilizado", diz Solange Mendes.

Segundo a federação, as órteses, próteses e materiais especiais respondem, em média, por 20% dos gastos referentes a internações hospitalares e têm peso no aumento dos custos do setor, que pesam na hora de calcular os reajustes das mensalidades dos planos. "O aumento do rigor protegerá o beneficiário de plano de saúde de ações indevidas que ponham em risco seu bem-estar e sua saúde", diz a presidente da FenaSaúde.

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Mudança de plano de saúde

Quem tem plano empresarial e vai para outra operadora não precisará respeitar novos prazos de carência se já tiver cumprido o período no plano anterior. “Se cumpriu parcialmente, terá que terminar de cumprir”, diz Robba. Hoje, essa portabilidade só é permitida aos planos individuais e familiares (contratados direto com a operadora) ou planos coletivos por adesão (contratado com sindicatos e associações).

Segundo Araújo, mesmo nos casos em que a portabilidade é permitida, não é possível fazer a troca a qualquer momento e é preciso encontrar um plano compatível.

A proposta diz que a portabilidade será possível para os planos individuais ou familiares e coletivos se o pagamento estiver em dia, se o contrato estiver vigente e se o plano de destino não estiver com o registro suspenso pela ANS. "Se o paciente quiser mudar para um plano melhor do que ele já tem, ele só cumprirá a carência para a rede credenciada que não estava em sua lista de cobertura", diz Araújo.

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Cancelamento do contrato

Se a operadora quiser cancelar um plano coletivo, ela precisará disponibilizar um plano individual ou familiar aos idosos e eles não precisarão cumprir prazo de carência. Hoje, não há essa obrigação. Em geral, a empresa avisa com 60 dias de antecedência que encerrará o contrato.

Para Robba, a regra deveria ser ampliada para outros pacientes. “Isso deveria acontecer também para quem é doente grave ou está em tratamento. Eles, assim como os idosos, têm dificuldades de serem aceitos em outras operadoras.”

Segundo Araújo, o projeto também não estipula valores para esse novo plano. “O problema é que o projeto não fala do valor do plano individual. Podem criar um plano muito caro que ficará inviável para o idoso. Precisa ter uma regulamentação.”

Já a FenaSaúde afirma que as operadoras deixaram de oferecer planos individuais, que têm reajuste definido pela ANS, pois o aumento estipulado não cobre os custos do setor. "Aumentar o acesso da população ao serviço é importante, mas isso requer uma política que estimule custos menores, o que não passa por uma determinação compulsória sobre a venda de um produto."

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Venda de planos individuais ou familiares

Os planos individuais ou familiares são contratados diretamente com as operadoras de saúde. São considerados mais vantajosos, segundo especialistas, pois o reajuste anual é determinado pela ANS e a rescisão do contrato por parte da operadora só pode ocorrer se o consumidor deixar de pagar ou houver fraude, por exemplo. Porém, muitas operadoras deixaram de comercializar esse tipo de plano. A proposta é que eles voltem ao mercado. “O consumidor vai ter a disposição um plano com mais proteções”, diz Robba.

A FenaSaúde afirma que o reajuste definido pela ANS não acompanha o crescimento das despesas assistenciais ao longo dos anos. "O reajuste autorizado pela ANS é acima da inflação oficial, mas os custos médicos crescem bem acima e não são acompanhados pelo acréscimo nas mensalidades dos planos. A obrigatoriedade da comercialização dos planos individuais não resolve a questão", diz Solange Mendes.

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Transparência

O projeto obriga as operadoras e hospitais credenciados a divulgarem as tabelas de preços de consultas e procedimentos. A operadora também precisará submeter suas contas a uma auditoria independente, que poderá indicar a sinistralidade (taxa que considera os ganhos e os gastos) da empresa.

O índice de sinistralidade é usado nos planos coletivos por adesão ou empresarial para estipular um aumento no valor da mensalidade, além do reajuste por faixa etária e do anual. Quando a despesa não ultrapassa 70% da receita, as operadoras não deveriam praticar esse tipo de reajuste. Porém, Robba explica que hoje não é possível saber como as empresas chegam ao índice, por isso, a medida é positiva.

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Aposentadoria

Se a pessoa trabalhar por cinco anos ou mais em uma empresa, pagar parte da mensalidade do convênio e se aposentar, ela tem direito a ficar com o plano para o resto da vida, desde que pague sua parte e a da empresa.

Hoje, é preciso trabalhar dez anos ou mais para ter esse direito para vida toda. Os especialistas afirmam que a regra não vale para planos de coparticipação, em que um valor é pago à parte pelo cliente pela utilização de algum procedimento.

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Atualização da cobertura

O texto prevê que para realizar a revisão da lista de cobertura mínima obrigatória da ANS seja levado em consideração também o impacto econômico-financeiro das novas inclusões para as operadoras. De acordo com Robba, essa decisão pode excluir tratamentos e tecnologias modernas, que acabam sendo mais caras. Araújo concorda. “A nossa reclamação é que o rol não acompanha a evolução da medicina".

Para a FenaSaúde, a incorporação de novas tecnologias é bem-vinda e necessária, mas é preciso considerar o impacto financeiro. "Hoje, no momento de analisar um novo procedimento na saúde suplementar, a avaliação é incompleta, uma vez que não se observa o custo/efetividade da nova tecnologia. A saúde não tem preço, mas a medicina tem custo", diz Solange Mendes.

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Limitação no Código de Defesa do Consumidor

Hoje, além de consultar a lei dos planos de saúde, os consumidores podem usar o Código de Defesa do Consumidor para discutir um direito na Justiça. Isso continua, porém, o projeto faz algumas restrições, segundo os especialistas.

Fica determinado que o juiz não poderá desconsiderar o tipo de cobertura que o paciente contratou. Isso quer dizer que se o paciente tem uma cobertura ambulatorial, que permite consultas médicas e exames, e precisou de um procedimento que teria na cobertura hospitalar, ele terá mais dificuldades de brigar pelo direito na Justiça. Robba explica que isso limita o poder dos pacientes e compromete tratamentos.

O texto propõe ainda que, para pedir o direito na Justiça, deve ser considerada a lista obrigatória de cobertura da ANS. O advogado afirma que, com isso, a lista deixa de ter cobertura mínima, para ter uma limitação.

Também fica estipulado que o paciente não pode solicitar medicamentos que não são certificados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Ele afirma que hoje é possível pedir o tratamento com um remédio aprovado por outros órgãos reguladores ou até fora do país. Com a mudança, o paciente não terá mais esse direito.

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Aplicação de multa

Determina que a multa aplicada às operadoras que descumprem a lei ou o contrato considere a gravidade da infração e o porte da operadora. Também limita a multa em R$ 1 milhão. Para Robba, o limite é indevido, pois alguns tratamentos superam essa cifra. Ou seja, se a operadora negar um procedimento com valor superior a esse, poderá ser vantagem pagar a multa. Para Araújo, o projeto não deveria estipular um valor, pois com o passar dos anos, ele ficará defasado.

Já a FenaSaúde vê a proposta como positiva. “Em um cenário que o resultado operacional das empresas do setor em dez anos, entre 2007 e 2016, foi negativo em seis anos, uma multa de R$ 1 milhão pode inviabilizar ou prejudicar de forma consistente a gestão financeira de uma operadora", diz Solange Mendes, presidente da entidade. "Atualmente, o valor das penalidades não é compatível com a gravidade das infrações. Com este modelo, oneram-se as empresas, sem alcançar o objetivo de induzir práticas melhores e de levar maior contribuição para o beneficiário."

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