E quando a saúde não chega?

Atendimento público de referência é sonho em muitos lugares do Brasil e doentes sofrem com deslocamento penoso

Marcelle Souza e Wanderley Preite Sobrinho Colaboração para o UOL e do UOL, em São Paulo

Di Vasca

DiVasca/Arte UOL

Há muito o que comemorar nos 30 anos do SUS (Sistema Único de Saúde), celebrados neste ano. O sistema, presente da unidade básica às campanhas de vacinação, do fornecimento de remédios às cirurgias de média e alta complexidade, atende potencialmente 207 milhões de pessoas --e de graça.

Mesmo se tratando de um “modelo para o mundo”, segundo o Banco Mundial, o SUS ainda é um sonho para outros milhões de pessoas. Enquanto as regiões Sul e Sudeste gozam de bons índices de cobertura, porções do interior do Brasil ainda esperam pela prometida “universalização da saúde”.

Este é o terceiro capítulo da série sobre as desigualdades do SUS. No primeiro, bolsões de excelência, como o Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, convivem com hospitais sem remédios, falta de médicos ou na eficiência nos diagnósticos. O segundo mostra que, apesar de ser referência em atendimentos, hospitais do SUS sofrem com superlotação e falta de médicos. O último, ainda a ser publicado, descreve as desigualdades no atendimento aos pacientes com câncer.

Marcelle Souza

Vaneza Correa da Costa, 31, é uma dessas sonhadoras. Em maio, ela passou a noite em um ônibus fretado pela Prefeitura de Corumbá, em Mato Grosso do Sul, percorrendo os 426 km de distância até Campo Grande. Ela acompanhava o filho de cinco anos, que precisava de uma ressonância magnética do crânio. “Em Corumbá, só tinha ressonância particular e custa até R$ 1.400 por causa da sedação.”

O jeito foi empreender a longa viagem.

Existem poucos estudos recentes sobre a capilaridade do SUS. Em um deles, o Ipea (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada) foi a diferentes regiões do Brasil e comparou o número de profissionais de saúde com nível superior e a quantidade de consultas e internações aprovadas pelo sistema público em 2013.

Enquanto no Sul e no Sudeste havia 3,7 funcionários de saúde com diploma universitário (como médicos e enfermeiros) para cada mil habitantes, no Norte e Nordeste esse índice era de 1,9 e 2,4, respectivamente. Bem menor.

Alan Marques/Folhapress

Sem médico e sem leito

Na época, o Ipea identificou 2.176 cidades sem nenhuma internação aprovada pelo SUS e 460 municípios com média inferior a um atendimento por habitante. "De modo geral, a presença do Estado na área da saúde se mostra com desequilíbrio regional, desfavorecendo as regiões menos desenvolvidas do país, com menos presença de profissionais com nível de instrução superior", diz o estudo.

Para aprofundar o assunto, um grupo de universidades e instituições juntou forças para mapear a universalização do SUS. Os pesquisadores chegaram a cinco macrorregiões “de acordo com suas características socioeconômicas e de sistema de saúde”.

Em 2015, o grupo 5 reunia 746 cidades --quase todas no Sul e Sudeste-- com 83,7 milhões de pessoas. Por ali, havia 2,61 médicos e 2,5 leitos hospitalares para cada mil habitantes, acima da média brasileira de 2,3 leitos. Enquanto isso, no grupo 1, que abarca cidades no Norte e Nordeste, suas 45,9 milhões de pessoas contavam com 1,7 leito e 0,63 médico por mil habitantes.

Coordenadora do estudo, Ana Luiza d’Ávila Viana, da Faculdade de Medicina da USP, fala em “dois brasis”.

Um é o Atlântico, com concentração de população, serviços e riqueza. É um Brasil que tem menos jovens e melhores indicadores sociais. E tem o interior do Norte, Nordeste e Centro-Oeste. São estados como Mato Grosso e Roraima, com uma população jovem e baixos indicadores de saúde

Caio Guatelli/Folhapress

Amapá e Maranhão: onde mais morrem bebês

A ONU (Organização das Nações Unidas) utiliza o IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) para indicar o bem-estar da população de um país. Com um índice de 0,754, o Brasil ocupa o 79º lugar do ranking de 188 países.

Como o indicador depende de diversos fatores que medem a qualidade de vida, o UOL separou apenas os dados de saúde que compõem o índice, a expectativa de vida e a mortalidade infantil, e os comparou entre os 26 estados mais o Distrito Federal.

Os cinco estados com a menor taxa de mortalidade infantil ficam no Sul e Sudeste.

O Espírito Santo, com 8,8 mortos no primeiro ano de vida a cada mil nascidos vivos, é o mais bem colocado no ranking. É comparável a Groenlândia, a maior ilha do mundo, na América do Norte, que na escala mundial figura na 144ª posição entre 223 países (quanto mais alta a posição, melhor). Santa Catarina (9,2), Paraná (9,3), Rio Grande do Sul (9,6) e São Paulo (9,9) aparecem na sequência.

Entre os dez mais bem colocados, apenas dois são do Centro-Oeste (Distrito Federal e Mato Grosso do Sul), um do Nordeste (Pernambuco) e nenhum da região Norte.

Os campeões em mortalidade infantil são Amapá (23,2), Maranhão (21,3), Rondônia (20), Alagoas (19,5) e Piauí (19,1). São comparáveis a Trindade e Tobago (72ª posição), na América Central, Argélia (82ª), no norte da África, Ilhas Marshall (84ª), no oceano Pacífico, Paraguai (85ª), na América do Sul, e Nicarágua (88ª), na América Central.

O Afeganistão é o país com a maior taxa de mortalidade no mundo. Enquanto a média brasileira é de 12,8 mortos a cada mil nascidos vivos, no país árabe esse índice é de 112,8 mortos no primeiro ano de vida para cada mil bebês nascidos vivos.

De acordo com relatório "Painel de Indicadores do SUS", da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde, "a taxa de mortalidade infantil é um importante indicador do acesso e qualidade das ações e serviços de saúde". "A mortalidade neonatal precoce associa-se, mais fortemente, ao direito de acesso e à qualidade dos serviços de saúde, da assistência pré-natal ao parto."

No capítulo "Pacto pela Vida", o relatório diz que "a má qualidade do atendimento na gestação e no parto pode está ligada ao subfinanciamento do SUS refletido na desigualdade regional da cobertura pública".

Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, Mario Scheffer lembra que o SUS não se resume à rede assistencial. "É de sua atribuição a criação e a articulação [com outros setores do governo] de políticas de vigilância sanitária, vigilância epidemiológica e saneamento básico, serviços fundamentais para a redução da mortalidade" e que são precários no interior do país.

A queda da mortalidade impacta também no aumento da expectativa de vida, o outro indicador de saúde usado pela ONU para compor o IDH. "A expectativa de vida é um indicador que reflete a qualidade de vida de um povo, tem muito a ver com o desenvolvimento socioeconômico de uma região", diz o professor da USP. "No Brasil, esses determinantes de saúde ainda variam de acordo com o extrato de renda e a localização geográfica. Os cortes de investimento pioram a rede assistencial e aumentam a pobreza, refletindo nesses índices."

Arte UOL

Moradores de SC vivem 9 anos mais

Quando o assunto é expectativa de vida, as posições não mudam muito. Os dez primeiros colocados no ranking anterior repetem a lista em posições diferentes: Santa Catarina, em 1º lugar, tem expectativa de 79,1 anos de vida, comparável à de Cuba, em 32º lugar no ranking mundial. Espírito Santo (78,2), Distrito Federal e São Paulo (78,1) e Rio Grande do Sul (77,8) completam o top 5. Se fossem países, teriam a esperança de viver como no Catar (35º), no Oriente Médio, Croácia (36º), no Leste Europeu, e Panamá (37º), na América Latina.

Na outra ponta, um morador do Maranhão tem expectativa quase nove anos menor que a de um catarinense (70,6 anos). A sequência dos piores continua novamente com estados do Norte e Nordeste: Piauí (71,1), Rondônia (71,3), Roraima (71,5) e Alagoas (71,6). Se fosse uma nação, o Maranhão teria a expectativa de vida do Cazaquistão (110º).

“Com pouca cobertura médica, o interior acaba enviando um grande fluxo de pessoas para se tratar nas capitais”, explica d’Ávila Viana, a pesquisadora da USP.

Arte UOL

Na estrada

Assim acontece com Vaneza e o filho de cinco anos, que fizeram a longa viagem de Corumbá a Campo Grande. O tratamento do garoto, diagnosticado com autismo, é realizado gratuitamente na cidade em que moram. Lá ele é atendido por pediatra, neurologista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. “O problema são os exames. No ano passado viajamos para fazer um eletroencefalograma”, lembra a mãe.

Em Campo Grande, os dois desembarcaram antes de o sol nascer na pensão Dom Aquino, onde, sem custos, tinham direito a banheiros, camas e até três refeições (café da manhã, almoço e jantar). O serviço na capital é possível graças a um contrato anual de R$ 526 mil assinado entre a Prefeitura de Corumbá e a empresa responsável pela pensão.

Elis Regina Nogueira

Esse foi o jeito encontrado pela União para minimizar a falta de estrutura de saúde em algumas regiões. Em 1999, o governo federal aprovou uma portaria obrigando estados e municípios a bancarem deslocamento, alimentação e hospedagem de pacientes da rede pública que comprovarem a impossibilidade de se tratar na região em que moram. É o TFD, Tratamento Fora de Domicílio.

Sem essa comprovação, o paciente precisa tirar do bolso os recursos para viajar e se hospedar. Em 2017, o Ministério da Saúde repassou R$ 345,5 milhões aos municípios por meio do TFD.

O programa, parecido em todo o Brasil, tem seus riscos. Em 2016, um micro-ônibus com 14 pacientes da cidade de Parnamirim, no sertão de Pernambuco, capotou em Caruaru quando viajava para o Recife. Ninguém morreu, mas pelo menos dois ocupantes ficaram gravemente feridos.

Marcelle Souza

E onde dormir?

De segunda a sexta, a pensão em Campo Grande recebe cerca de 400 pessoas dos municípios de Maracaju, Costa Rica, Chapadão do Sul, Sonora, Rio Verde, Camapuã e Corumbá. Cada paciente ou acompanhante custa, por dia, R$ 50 para a prefeitura da cidade em que mora.

“A gente faz contratos, a partir de licitação, com prefeituras do interior que precisam mandar os pacientes para fazer tratamento aqui na capital”, explica Sidneis Mendes, coordenador da pensão.

Também há cidades que criaram centros próprios nas capitais. É o caso de Três Lagoas (a 326 km da capital), que mantém em Campo Grande a Casa de Apoio Doutor Enilson Rosa Ribas. O espaço, com camas, banheiros e uma cozinha, atende em média 40 pessoas diariamente. O transporte é feito uma vez por dia e distribui os pacientes pelos hospitais da cidade.

Apesar de toda a logística, algumas viagens são inúteis. Em maio, a auxiliar de serviços gerais Noeli Maria Buchi (foto acima), 53, voltou para a casa sem fazer o ultrassom que estava agendado na UPA (Unidade de Pronto Atendimento) da Vila Almeida. “O médico não apareceu”, conta.

O exame foi solicitado pelo médico em Chapadão do Sul, cidade onde mora, para avaliar o que está causando a dor no ombro que a impede de trabalhar. Noeli esperou mais oito horas para voltar para a casa, a 331 km da capital.

Alberto César Araújo/Folhapress

Os negligenciados

As desigualdades regionais se traduzem em epidemias de “doenças tropicais” ou “negligenciadas”, chamadas assim porque já foram controladas pela medicina em regiões bem assistidas. São casos como a doença de Chagas, a malária, a tuberculose e a diarreia.

Só a doença de Chagas atinge de 2 milhões a 3 milhões de pessoas no Brasil, segundo a Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz). Febre, mal-estar e aumento do fígado e baço são alguns sintomas da doença transmitida por um inseto, o barbeiro.

De acordo com o Ministério da Saúde, 99,7% dos 174,5 mil casos de malária no Brasil em 2017 (48% mais que em 2016) se concentraram em Pará, Amazonas, Rondônia, Acre, Amapá e Roraima. A doença é causada por um parasita que destrói os glóbulos vermelhos do paciente, causando forte anemia, febre e calafrios.

Essas populações estão abandonadas há muito tempo. Como são regiões de baixo desenvolvimento produtivo, não são atrativas para o Estado, mas tem populações vivendo ali que precisam de assistência médica

Ana Luiza d'Ávila Viana, da USP

Marcelle Souza

A indígena Arilda Rodrigues Ceces (na imagem), 41, precisou viajar 140 km para conseguir atendimento para a mãe, de 63 anos. Embora Aquidauana (MS), onde moram, seja uma cidade de 45 mil habitantes, nenhuma unidade de saúde foi capaz de tratar a idosa, que sofreu um AVC (acidente vascular cerebral).

Lá [na aldeia Morrinho, onde vivem], um exame de sangue demora de três a seis meses para marcar. Tem agente de saúde, mas não estudou igual médico

Arilda Rodrigues Ceces, 41

Solução? Criar atendimento para grupos de cidades

Mas como reduzir essas diferenças entre as regiões e levar saúde para toda a população? Regionalizar a administração do SUS é uma das ideias defendidas pelos estudiosos. "Já é uma das diretrizes da Constituição, mas ela não avançou", diz Ana Luiza. “As evidências são que escala é muito importante na saúde. Serviços mais complexos se tornam eficientes se ligados a uma população maior, ao mesmo tempo em que a eficiência cai quando a saúde é voltada para pequenas populações."

A pesquisadora explica que a União foi bem-sucedida ao descentralizar a saúde ao entregar sua gestão aos municípios. O problema é que eles têm diferentes tamanhos e capacidades e, por isso, criam regras próprias para atender o povo.

A ideia por trás da regionalização é reunir um conjunto de municípios e planejar a assistência pensando em todos eles. Cada região de saúde teria uma população própria e uma série de serviços espalhados por lugares específicos. Caberia às Secretarias Estaduais de Saúde cuidar da regionalização. Elas estruturariam a coordenação ao criar as instâncias de decisão regionais e exigir as estratégias dos municípios membros. O dinheiro sairia de um fundo regional abastecido pelo Ministério da Saúde, estados e municípios.

"Eu não sou mais atendida pela minha cidade, mas por uma região. Existirá um espaço institucional que planejará a saúde regionalmente. Nesse lugar estarão todos os secretários municipais e estadual de saúde e os técnicos das secretarias, responsáveis por distribuir e integrar diferentes níveis de assistência, como a atenção primária, especialidades e internação."

Mas a regionalização por si só não basta. Em cidades com baixíssimos indicadores sociais, a integração será inócua se não existir posto de saúde nas redondezas ou o médico só aparecer duas vezes por semana.

Enquanto isso não mudar, as pessoas do interior continuarão a viajar horas a fio para ter acesso a um exame ou ao atendimento mais complexo.